Naar inhoud
Gemeente Grimbergen
Terug naar de site
Hoog contrast
Zorgparkeerkaart zorgverstrekker
Velden met een
*
zijn verplicht in te vullen.
Jouw gegevens
Datum aanvraag
Dit veld is verplicht in te vullen
Open de kalender en selecteer de gewenste datum
Voornaam zorgverstrekker
Dit veld is verplicht in te vullen
Naam zorgverstrekker
Dit veld is verplicht in te vullen
Telefoon- of gsm-nummer waarop je bereikbaar bent tijdens de zorgverlening
Dit veld is verplicht in te vullen
bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45
Adres zorgverstrekker
Dit veld is verplicht in te vullen
Postcode
Dit veld is verplicht in te vullen
Gemeente
Dit veld is verplicht in te vullen
Straat
Dit veld is verplicht in te vullen
Selecteer een item
Huisnummer
Dit veld is verplicht in te vullen
Selecteer een item
Bus
Dit veld is verplicht in te vullen
Dit veld is verplicht in te vullen
Dit veld is verplicht in te vullen
Beroep
Beroep
Dit veld is verplicht in te vullen
Riziv- of inschrijvingsnummer als zorgverstrekker, toegekend door de Vlaamse Gemeenschap:
Dit veld is verplicht in te vullen
Nummerplaat
Dit veld is verplicht in te vullen
e-mailadres zorgverstrekker
Dit veld is verplicht in te vullen
Bevestig e-mailadres zorgverstrekker
Dit veld is verplicht in te vullen
Ophaalpunt Zorgparkeerkaart
Ophaalpunt
Dit veld is verplicht in te vullen
Gemeentehuis (Prinsenstraat 3 - 1850 Grimbergen)
Sociaal Huis (Verbeystraat 30 -1853 Strombeek-Bever)
Reglement
Akkoord reglement
Dit veld is verplicht in te vullen
Ik verklaar kennis genomen te hebben van en akkoord te gaan met het reglement: Zorgparkeren.
Volgende
Naar top
GA not loaded for crawler
